zharkevich.ru
Индекс усреднённого человека

Индекс усреднённого человека

· 27 мин чтения

Индекс массы тела, или ИМТ, — это число, которое сегодня стоит в карточке практически каждого взрослого человека, прошедшего диспансеризацию или приём у эндокринолога. Считается оно по элементарной формуле: вес в килограммах разделить на квадрат роста в метрах. Если у вас 75 кг и 175 см, ваш ИМТ примерно 24,5 — и вы здоровы. Если же вес 80 кг, ваш ИМТ — 26,1, и вы человек с избыточным весом, даже если из этих 80 кг половина — мышцы.

Именно по ИМТ сегодня определяют, у кого недостаточный вес, у кого норма, у кого избыток, а у кого ожирение. Ниже 18,5 — дефицит веса. От 18,5 до 24,9 — норма. От 25 до 29,9 — избыточный вес. От 30 и выше — ожирение, дальше делится на степени. Эти границы не просто абстракция: по ним назначают препараты против ожирения, направляют на бариатрические операции, рассчитывают страховые премии и оценивают годность к военной службе. На них же опираются рекомендации ВОЗ, школьные медосмотры и масса бытовых решений человека о собственном теле.

Между тем сам индекс был придуман в 1832 году в Брюсселе, причём автор придумал его не для медицины и не для индивидуальной диагностики. И самое забавное — индексом массы тела его назвали лишь сто сорок лет после изобретения, в 1972 году, в одной американской статье. Изначально он назывался иначе и решал совершенно другую задачу: описать, как масса среднего европейского мужчины распределяется в популяции. То есть это была статистическая абстракция, придуманная для описания популяций, а не для оценки отдельного человека.

В этом посте — история того, как статистический индекс бельгийского астронома превратился в самый используемый медицинский норматив XXI века и что с этим знанием делать конкретному человеку, который сегодня смотрит в калькулятор ИМТ и видит «ваш индекс 26,4 — у вас избыточный вес».

I. До ИМТ: как доктора оценивали «правильный вес»

Чтобы оценить, насколько революционным был ИМТ, давайте вспомним, как было до него.

До XIX века понятие «правильного веса» в медицине было размытым. Полнота считалась признаком благополучия, а худоба — признаком болезни, потому что бедные люди голодали, а толстый купец явно ел регулярно. Никаких числовых норм не существовало. Доктор смотрел на пациента, оценивал на глаз и говорил: «надо бы вам, батенька, поправиться» или «похудеть бы вам, добрый друже».

К середине XIX века в Европе появились первые попытки формализовать понятие «нормального веса». Толчком послужило не врачебное, а антропометрическое движение — увлечение измерениями человеческого тела, которое расцвело во второй половине XIX века в связи с интересом к расовой статистике, военной медицине (нужно было оценивать рекрутов) и страховому делу.

Формула Брока: рост минус сто

Самой простой и самой известной формулой стала формула, приписываемая французскому хирургу и антропологу Пьеру Полю Брока (Pierre Paul Broca, 1824–1880). Брока — фигура легендарная в истории медицины. Он первый описал зону мозга, отвечающую за порождение речи (с тех пор она называется «зоной Брока»), был одним из основателей Парижского антропологического общества, занимался сравнительной анатомией, краниометрией и судебной медициной.

В работах второй половины 1860-х Брока сформулировал правило, которое позже получило его имя: идеальный вес взрослого мужчины в килограммах равен его росту в сантиметрах минус сто.

То есть:

P = T − 100

где P — вес в килограммах, T — рост в сантиметрах.

Для женщин формула давалась с поправкой: вычиталось не 100, а 105, либо к результату формулы для мужчины применялся коэффициент 0,9.

Это правило, известное как формула Брока или индекс Брока, оказалось чрезвычайно живучим. Простота — несомненное достоинство: чтобы её применить, не нужны ни калькулятор, ни линейка, ни таблицы. Любой человек, знающий свой рост и вес, мог за две секунды посчитать, сколько он «должен весить» и насколько отклоняется от идеала.

Формула Брока преподавалась в медицинских школах Европы и СССР весь XX век. До сих пор многие старшие врачи в России на вопрос «какой у меня должен быть вес?» отвечают именно по ней: «ваш рост 175, должны весить 75». И именно из этой формулы выросло массовое представление о «правильном весе» в советской и постсоветской культуре, которое до сих пор существует параллельно с ИМТ, а у части населения и вытесняет его.

Проблема формулы Брока известна примерно с момента её появления. Она грубо завышает «идеальный вес» для низкорослых и так же грубо занижает для высоких. Человек ростом 150 см по Брока должен весить 50 кг. Реальное здоровое значение для такого роста — скорее, 45 кг. Человек ростом 200 см должен весить 100 кг. Реальное здоровое значение — 80–85 кг. Это происходит потому, что соотношение «вес/рост» нелинейно: масса тела с увеличением роста растёт быстрее, нелинейно. Брока это знал и допускал, но считал, что для практических целей грубое правило работает достаточно хорошо. Современные исследования показывают, что формула Брока работает удовлетворительно только в узком диапазоне роста 165–180 см и систематически промахивается за его пределами.

Лоренц, Девин, Робинсон: попытки исправить Брока

В 1929 году появилась формула Лоренца (Lorentz formula), которая попыталась исправить главную ошибку Брока — нелинейность. Она выглядит так:

P = T − 100 − (T − 150)/4 (для мужчин) P = T − 100 − (T − 150)/2 (для женщин)

Логика — чем выше человек, тем больше «скидка» с простой формулы Брока, поскольку масса растёт нелинейно. У формулы Лоренца появился отдельный коэффициент для пола, что было важным шагом вперёд: до этого «идеальный вес» считался от мужского стандарта с минимальной поправкой.

Потом были другие попытки: формула Девина (Devine, 1974, использовалась для расчёта дозировок лекарств), формула Робинсона (1983), формула Миллера (1983). Каждая чем-то лучше Брока, но все они страдают одной фундаментальной проблемой: они выдают точечное значение «идеального веса», от которого реальный вес может «отклоняться» в ту или иную сторону. То есть подразумевают, что у каждого роста есть один правильный вес, а всё остальное — отклонение.

Страховые таблицы Метрополитен Лайф

Параллельно во второй четверти XX века появился совершенно другой подход к «идеальному весу» — страховой. Американская страховая компания Metropolitan Life Insurance Company (Метрополитен Лайф) во главе со статистиком Луи Дублиным (Louis Dublin) в 1942 году опубликовала первые таблицы идеального веса (Ideal Weight Tables), основанные на анализе смертности своих застрахованных клиентов.

Идея таблиц состояла в том, чтобы найти вес, при котором у человека данного роста минимальная смертность. Дублин и его коллеги взяли данные по нескольким миллионам полисов, выделили подгруппы по росту, полу и «размеру скелета» (узкий, средний, широкий — определялся по обхвату запястья) и для каждой подгруппы нашли диапазон веса, при котором смертность была наименьшей.

Результат опубликовали в виде таблиц «желательного веса» с диапазонами для каждой комбинации «рост × пол × размер скелета». Например, мужчина ростом 175 см со средним размером скелета должен весить, по таблице Метрополитен Лайф, в диапазоне 66–73 кг.

Эти таблицы были обновлены в 1959 и 1983 годах. Они оказали огромное влияние на американскую и мировую медицинскую практику: до 1980-х таблицы Metropolitan Life Insurance были фактическим стандартом «нормального веса» в США, на них опирались врачи, диетологи и сами страховые компании.

Главное достоинство страховых таблиц — они были построены не на абстрактной формуле, а на реальных данных по смертности. Главный недостаток — они описывали застрахованных американцев первой половины XX века, то есть преимущественно белое городское население с доступом к страховой медицине. Применимость к другим популяциям, эпохам, возрастам и образам жизни оставалась под вопросом.

И именно на этом фоне на сцену снова выходит индекс, придуманный за сто с лишним лет до этого бельгийским астрономом и забытый почти всеми, кроме узкого круга статистиков.

II. Брюссель, 1832: бельгийский астроном изобретает «среднего человека»

Адольф Кетле (Adolphe Quetelet, 1796–1874) — фигура, которая в современной популярной культуре известна почти исключительно как «изобретатель ИМТ». На самом деле в истории науки XIX века он занимает место несравнимо более крупное.

Кетле родился в Генте, тогда — части Французской империи, потом — Объединённого Королевства Нидерландов. Получил математическое образование, в 23 года защитил диссертацию по геометрии. В 1820-х изучал астрономию в Париже, был знаком с Лапласом, Фурье и Пуассоном. Вернувшись в Брюссель, добился открытия Королевской обсерватории, директором которой и был с 1828 года до конца жизни.

И вот именно его, астронома и математика, в начале 1830-х занимает не столько небо, сколько люди. Кетле один из первых в мире, кто понимает, что математические методы, отточенные на астрономических наблюдениях, применимы для описания человеческих популяций. То, что в астрономии называется «законом распределения ошибок» (сейчас мы называем это нормальным распределением, или распределением Гаусса), Кетле решает применить к измерениям человеческого тела.

Так появляется концепция, ради которой Кетле, собственно, и попал во все учебники социологии и статистики — концепция l’homme moyen, «среднего человека».

«Средний человек» Кетле — это не реальная личность, а статистическая абстракция. Если взять всех взрослых мужчин определённой популяции, измерить у них рост, вес, обхват груди, длину рук, давление, и для каждого параметра найти среднее значение, получится воображаемый «средний человек». Он не существует в реальности. Никто из живых людей не совпадает по всем параметрам со средним. Но он удобен для описания популяции: вокруг среднего значения каждый реальный человек распределён по гауссовой кривой.

Кетле формулирует «социальную физику» — программу применения статистических методов к человеческим обществам. Уровень преступности, рождаемость, смертность, рост, вес, продолжительность жизни — всё это, по Кетле, должно изучаться методами астрономии. Идея «среднего человека» производит на современников огромное впечатление. Дарвин, Маркс, Дюркгейм, Гальтон — все они либо хвалят Кетле, либо его критикуют, но никто не игнорирует.

В 1832 году в работе «Recherches sur le poids de l’homme aux différents âges» («Исследования о весе человека в разных возрастах»), опубликованной в брюссельских академических трудах, Кетле задаётся, казалось бы, простым вопросом: как соотносится масса человеческого тела с ростом? Если просто взять отношение вес/рост, получится плохо: оно линейно растёт с ростом, и сравнивать высоких и низких становится неинформативно. Если взять вес/рост в кубе (по объёму тела), получается тоже плохо: тело человека не масштабируется как идеальный куб, оно становится тоньше по мере роста.

Кетле эмпирически перебирает разные степени и находит, что вес взрослого человека хорошо аппроксимируется как функция, пропорциональная квадрату роста. То есть:

вес ≈ k × рост²

Откуда:

k = вес / рост²

Это и есть тот самый коэффициент, который через 140 лет назовут «индексом массы тела». В 1832 году Кетле называет его просто «отношением веса к квадрату роста» (le rapport du poids à la taille au carré) или «индексом Кетле».

Кетле прямо подчёркивает: это средняя статистическая характеристика популяции, а не индивидуальная норма. Он не предлагает использовать своё отношение для оценки конкретного человека или для постановки диагноза. Он использует его, чтобы описать, как масса распределяется в популяции и как она изменяется с возрастом, полом, питанием и социальной группой. Это инструмент для статистика, а не для врача.

И в 1835 году выходит его главная книга — «Sur l’homme et le développement de ses facultés, ou Essai de physique sociale» («О человеке и развитии его способностей, или Опыт социальной физики»). Книга становится бестселлером, переводится на английский в 1842-м, на немецкий, на русский (в начале XX века). Кетле признан как один из основателей социальных наук вообще. Но конкретный индекс «вес/рост²» в книге занимает несколько страниц и не считается главным её открытием. Главное — это статистический подход в целом.

После смерти Кетле в 1874 году его индекс лет на пятьдесят выпадает из поля зрения медицины. Антропометристы конца XIX и начала XX века знают про него, упоминают в специальной литературе, иногда применяют для расчётов на больших выборках — но в клинической практике он не используется. В практике используются формула Брока, страховые таблицы Метрополитен Лайф и просто врачебный опыт.

И всё могло бы остаться так, если бы в 1972 году не вышла одна статья в малоизвестном медицинском журнале.

III. Миннесота, 1972: Ансель Киз воскрешает и переименовывает индекс

Ансель Киз (Ancel Keys, 1904–2004) — американский физиолог и эпидемиолог, фигура столь же масштабная, что и Кетле, и столь же неоднозначная. Если в массовом сознании Кетле — человек, который изобрёл ИМТ, то Киз известен как человек, который посадил Америку на низкожировую диету и обвинил жиры в эпидемии сердечно-сосудистых заболеваний. Об этой его работе — гипотезе «жир → холестерин → инфаркт» — мы поговорим в другом посте, посвящённом мифу о вреде жиров. Здесь же я расскажу про другую его работу, менее известную, но не менее влиятельную.

В 1970-х Киз руководил Семистрановым исследованием (Seven Countries Study) — большим эпидемиологическим проектом, изучавшим связь питания, образа жизни и смертности от ССЗ в семи странах (США, Финляндия, Нидерланды, Италия, Греция, Югославия, Япония). В ходе этого проекта потребовалось как-то оценивать «полноту» большой выборки людей в разных популяциях. Возник практический вопрос: каким показателем пользоваться?

Доступные варианты были: «процент от идеального веса по таблице Метрополитен Лайф», индекс Брока, индекс Кетле (вес/рост²), индекс Ливи (вес/рост³), индекс Бенна (вес/рост^p, где p подбирается под популяцию).

В 1972 году Киз с соавторами опубликовал в Journal of Chronic Diseases статью «Indices of relative weight and obesity» («Индексы относительного веса и ожирения»). Они сравнили все известные индексы на нескольких больших выборках, измерив у тех же людей плотность тела (то есть фактическое соотношение жира к нежировой массе с помощью подводного взвешивания) и толщину кожных складок (косвенный показатель количества подкожного жира).

Результат был такой:

  • Индекс Кетле (вес/рост²) лучше всех остальных коррелировал с плотностью тела и толщиной кожных складок.
  • Индекс Брока показывал систематические ошибки.
  • Индекс Ливи (вес/рост³) был хуже, чем Кетле.
  • Процент от таблиц Метрополитен Лайф зависел от того, какую таблицу брать.

И в той же статье Киз с соавторами переименовали индекс Кетле в Body Mass Index — «индекс массы тела», ИМТ. Новое имя, по их объяснению, лучше отражало суть: индекс показывает, как масса тела соотносится с размером тела (в первом приближении — с ростом, который масштабирует площадь поверхности).

Это была статья эпохи. В ней — впервые с 1832 года — индекс Кетле получил методическое обоснование как полевой инструмент эпидемиолога: «применяйте этот индекс при работе с большими популяциями, он лучше других коррелирует с реальной жировой массой».

При этом Киз — и это очень важно — не предлагал ИМТ как индивидуальный диагностический критерий. В той же статье он явно пишет, что для индивидуальной оценки нужны прямые измерения жира (кожные складки, подводное взвешивание), а ИМТ — это полевой суррогат для больших выборок, где прямые измерения невозможны.

То есть Киз в 1972-м, как и Кетле в 1832-м, не считал ИМТ инструментом для диагностики конкретного пациента. Он считал его удобным статистическим показателем для эпидемиологических работ.

Но в этот раз индекс уже не остался в академических трудах. Слишком уж удобным он оказался.

IV. ВОЗ 1995: статистика становится диагнозом

К концу 1970-х ИМТ начинают применять в эпидемиологии и страховании. К концу 1980-х он уже используется в большинстве больших исследований ожирения. К началу 1990-х встаёт вопрос: какие конкретно значения ИМТ считать «нормой», «избытком», «ожирением»?

Этот вопрос решает не одно научное общество, а Всемирная организация здравоохранения. В 1995 году выходит знаменитый отчёт WHO Technical Report Series 854: Physical Status: The Use and Interpretation of Anthropometry («Физическое состояние: использование и интерпретация антропометрии»). Это, без преувеличения, главный документ, легализовавший ИМТ как медицинский инструмент мирового масштаба.

В отчёте 1995 года ВОЗ предлагает следующие пороги для взрослых:

ИМТКатегория
< 18,5Недостаточный вес
18,5 – 24,9Норма
25,0 – 29,9Избыточный вес
≥ 30,0Ожирение

С тех пор (с небольшими уточнениями в 2000 году, где категория «ожирение» была разбита на классы I, II и III) эти границы официально не пересматривались. Сегодня по этим же порогам работают системы здравоохранения почти всех стран мира, включая Россию.

Откуда у ВОЗ взялись именно эти числа?

Ответ банальный — из американских страховых таблиц Метрополитен Лайф середины XX века, наложенных на популяционные данные по смертности. Грубо говоря, авторы отчёта взяли распределение смертности по ИМТ в нескольких больших эпидемиологических работах (преимущественно американских и западноевропейских), нашли «провал» с минимальной смертностью и провели границы там, где смертность начинает заметно расти.

Граница «25» — это значение, выше которого, по этим данным, начинался устойчивый рост смертности от сердечно-сосудистых событий в популяциях Северной Америки и Северной Европы 1960–80-х. Граница «30» — значение, выше которого начинался резкий рост.

В этом — главная скрытая проблема. ВОЗ преподнесла эти границы как универсальные. Но материалом для них послужили данные по узкой популяции (белые жители Северной Америки и Северной Европы, преимущественно в 1960–80-е годы). Граница в 25 оказалась некритично перенесена на людей с другой генетикой, другим телосложением, другим образом жизни, другим уровнем мышечной массы и другим распределением жира.

С 1995 года ИМТ стал главным числом в карточке каждого пациента развитого мира. Его автоматически считают все электронные медицинские системы. На него ссылаются страховые компании при оценке премий. По нему решают, кому давать препарат от ожирения (рамки лицензии часто прописаны как «ИМТ ≥ 30» или «ИМТ ≥ 27 при наличии сопутствующих заболеваний»). По нему решают, кого направлять на бариатрическую операцию (порог обычно ИМТ ≥ 40 или ≥ 35 с сопутствующими заболеваниями).

И именно с этого момента индекс, который Кетле и Киз понимали как популяционный, окончательно превратился в персональный диагноз. С границей 25, переведённой через одну формулу обратно в килограммы, к которой человек должен стремиться независимо от его телосложения, возраста, расы и образа жизни.

V. Как считается ИМТ и что он реально показывает

Прежде чем разбирать критику, стоит коротко зафиксировать, как ИМТ устроен арифметически и что он действительно измеряет.

Формула:

ИМТ = вес (кг) / [рост (м)]²

Пример. Вес 80 кг, рост 175 см = 1,75 м.

ИМТ = 80 / (1,75 × 1,75) = 80 / 3,0625 ≈ 26,1

Получается 26,1 — категория «избыточный вес» по ВОЗ.

Что эта формула на самом деле «видит» в человеке?

Она видит только две величины: вес и рост. Больше ничего. Она не знает:

  • сколько у вас мышц и сколько жира;
  • где у вас распределён жир (на животе, на бёдрах, в виде висцерального жира вокруг внутренних органов);
  • какая у вас плотность костей;
  • какая у вас этническая принадлежность;
  • какой у вас возраст;
  • какой у вас уровень физической подготовки;
  • какое у вас давление, уровень глюкозы, холестерин и так далее.

ИМТ — это, по сути, очень грубый суррогат «количества тела на единицу высоты». На уровне больших популяций (тысячи и миллионы человек) этот суррогат неплохо коррелирует с реальным количеством жира в теле, потому что в среднем по большой выборке остальные факторы (мышцы, кости, распределение жира) усредняются. На уровне конкретного человека — корреляция значительно слабее, и потому ИМТ как индивидуальный показатель имеет принципиальные ограничения.

В этом и состоит ловушка. То, что работает на популяции, может не работать на отдельном человеке. Если в популяции из миллиона человек средний ИМТ повышается с 24 до 26 — это эпидемиологический сигнал тревоги, означающий рост ожирения в обществе. Если у конкретного человека ИМТ 26 — это ещё ничего не говорит, пока вы не посмотрели, что у него внутри: жир, мышцы, висцеральная ткань, метаболизм.

Кетле в 1832 году это понимал. ВОЗ в 1995-м это, видимо, тоже понимало. Но в практической медицине эта тонкость потерялась, и индекс стал применяться буквально.

VI. Чего не видит ИМТ: четыре главных слепых пятна

Современная медицина — точнее, та её часть, которая занимается обменом веществ и ожирением, — за последние двадцать лет постепенно осознала, что ИМТ как индивидуальный показатель имеет четыре серьёзных слепых пятна. О них стоит рассказать по очереди.

1. Мышцы

ИМТ не различает мышечную массу и жировую. Килограмм мышц весит ровно столько же, сколько килограмм жира; ИМТ их не различает в принципе. А мышцы плотнее жира примерно на 18%, занимают меньше объёма и метаболически активны, тогда как жир — в основном пассивный энергетический запас.

Классический пример — спортсмены. Профессиональный бодибилдер ростом 180 см при весе 100 кг имеет ИМТ 30,9 — формально это ожирение. На деле у него процент жира 8% и нет ни одного признака метаболического неблагополучия. Но если бы он шёл в страховую компанию или на работу с медкомиссией, значение ИМТ 30,9 классифицировало бы его как «человек с ожирением I степени».

Это не теория. В 2007 году вышла известная работа Romero-Corral et al. в International Journal of Obesity, где исследовали корреляцию ИМТ и реального процента жира в теле в большой американской выборке (NHANES). Оказалось, что у мужчин с ИМТ 25–29,9 («избыточный вес» по ВОЗ) в 40% случаев процент жира в теле находится в нормальном диапазоне, а не в избыточном. Для женщин — около 30%.

То есть каждый третий-четвёртый человек, классифицированный по ИМТ как «толстый», на самом деле имеет нормальный жировой состав. Просто у него больше мышц или больше скелета.

И симметрично: у людей с ИМТ в диапазоне «норма» (18,5–24,9) около 20–30% оказываются с избыточным процентом жира — это так называемое «ожирение нормального веса» (normal-weight obesity), описанное в той же работе и подтверждённое в дальнейших исследованиях. Такие люди по ИМТ «здоровы», но реально метаболически рискованы.

2. Распределение жира

Жир в человеческом теле распределён неравномерно, и разный жир по-разному вреден. Главное различие — между подкожным жиром (он лежит сразу под кожей, накапливается в основном на бёдрах, ягодицах, плечах) и висцеральным жиром (он находится в брюшной полости, оборачивает внутренние органы — печень, поджелудочную железу, кишечник).

Висцеральный жир значительно вреднее. Он метаболически активен: вырабатывает воспалительные цитокины, нарушает чувствительность к инсулину, повышает риск диабета 2 типа, ССЗ и нескольких видов рака. Подкожный жир — относительно безобиден; в умеренных количествах он даже может быть метаболически нейтральным или защитным.

ИМТ не отличает один тип от другого. Двое мужчин ростом 175 см и весом 85 кг (оба с ИМТ 27,8) могут быть совершенно разными метаболически: у одного жир — на бёдрах и плечах, у другого — преимущественно вокруг печени.

Поэтому современные руководства настойчиво рекомендуют измерять не только ИМТ, но и окружность талии как косвенный показатель висцерального жира. Международная диабетическая федерация (IDF, 2005) предложила следующие пороги:

  • Европейцы: ОТ > 94 см (мужчины) / > 80 см (женщины) — повышенный риск;
  • Южные азиаты, китайцы, японцы: ОТ > 90 см (мужчины) / > 80 см (женщины);
  • Жители Южной/Центральной Америки: те же пороги, что у южных азиатов;
  • Африканцы к югу от Сахары и арабы Ближнего Востока: те же пороги, что у европейцев (по умолчанию, до уточнения данными).

Это уже сама по себе тонкая категоризация, которой ИМТ не делает.

3. Этнические различия

Третий критичный пункт. Граница ИМТ 25 валидна не для всех популяций, потому что разные этнические группы имеют разное соотношение жира и мышц при одинаковом ИМТ.

Самое выраженное различие — у азиатов. Жители Восточной и Южной Азии при одном и том же ИМТ имеют больший процент жира в теле и более высокий риск диабета 2 типа и ССЗ, чем европейцы. То есть для них риск метаболических заболеваний начинается при ИМТ заметно ниже 25.

В 2004 году ВОЗ опубликовала отдельный отчёт «Appropriate body-mass index for Asian populations and its implications for policy and intervention strategies», где предложила отдельные, более низкие пороги для азиатов:

  • ИМТ < 18,5: недостаточный вес;
  • ИМТ 18,5–22,9: норма;
  • ИМТ 23,0–27,4: избыточный вес;
  • ИМТ ≥ 27,5: ожирение.

Этими порогами сегодня официально пользуются в Японии, Сингапуре, Гонконге, частично в Китае и Индии. В Японии, например, ожирение начинается с ИМТ 25, а не с 30, то есть граница смещена на пять пунктов вниз.

С другого края спектра — полинезийцы и жители Океании. Маори в Новой Зеландии, самоанцы, тонганцы имеют исторически более крупный скелет, более развитую мышечную массу и большее содержание костной ткани. У них процент жира при одном и том же ИМТ ниже, чем у европейцев. Для них граница «нормы» оказывается смещена в обратную сторону — вверх. Некоторые исследователи предлагают для полинезийцев пороги ИМТ 26 (норма/избыток) и 32 (избыток/ожирение).

Аналогичная проблема описана для чернокожих, у которых в среднем больше мышечной и костной массы, чем у белых американцев при том же ИМТ.

То есть «граница 25» — это, по сути, граница для одной популяции, перенесённая на все остальные. И в значительной части случаев она не работает.

4. Возраст

Четвёртое слепое пятно — возраст. С годами у человека снижается мышечная масса (из-за саркопении) и, как правило, увеличивается процент жира при том же общем весе. То есть у двух человек одного роста и веса (а значит, одинакового ИМТ), но разного возраста, будет совершенно разное состояние тела. У молодого больше мышц, у пожилого больше жира.

Парадоксальным образом несколько исследований показали, что у пожилых умеренно повышенный ИМТ (25–29,9) связан с меньшей смертностью, чем «нормальный» ИМТ (Flegal et al., JAMA, 2013 — большой метаанализ). Это явление называется «парадокс ожирения у пожилых»: возможно, дополнительный «запас» массы тела у пожилого помогает переживать болезни и снижает риск падений с переломами.

ВОЗ-овская граница 25 здесь, видимо, тоже неуниверсальна. Для пожилых она может быть смещена вверх. Точные значения до сих пор обсуждаются.

VII. 2025: Lancet перерисовывает определение ожирения

К концу 2010-х годов накопленная критика ИМТ как индивидуального диагностического критерия достигла точки, когда стало ясно: нужна новая система. Несколько профессиональных обществ (American Association of Clinical Endocrinologists, European Association for the Study of Obesity) уже к началу 2020-х призывали к пересмотру критериев ожирения.

В январе 2025 года в журнале The Lancet Diabetes & Endocrinology вышел документ, который многие назвали историческим. Это отчёт международной комиссии во главе с Франческо Рубино (Francesco Rubino, King’s College London), в составе которой 56 ведущих специалистов по эндокринологии и метаболизму из 16 стран.

Комиссия предложила радикально новую классификацию. Вместо одной «нормы / избытка / ожирения» по ИМТ — две принципиально разные категории:

  • Предклиническое ожирение (preclinical obesity): избыток жировой ткани без явных нарушений функций органов. Это состояние повышенного риска, требующее внимания, но не диагноза «болезнь».
  • Клиническое ожирение (clinical obesity): избыток жировой ткани, ассоциированный с конкретными признаками нарушения функций органов или существенным ограничением повседневной активности.

Для постановки диагноза «клиническое ожирение» нужны минимум два критерия:

  1. Подтверждение избытка жировой ткани одним из способов:

    • ИМТ ≥ 30 (или ниже у определённых этнических групп);
    • Окружность талии выше популяционного порога;
    • Окружность талии к росту > 0,5;
    • Прямое измерение жира (DEXA-сканирование, биоимпеданс).

  2. Подтверждение нарушения функций органов или ограничения активности: например, диабет 2 типа, неалкогольная жировая болезнь печени, гипертензия, синдром апноэ сна, артроз с ограничением подвижности, и так далее.

Это означает, что человек с ИМТ 32, но без признаков метаболических нарушений и без ограничений активности больше не имеет диагноза «ожирение» в его клиническом смысле. У него «предклиническое ожирение» — состояние, при котором нужно наблюдение и профилактика, но не лечение лекарствами или операцией.

И наоборот, человек с ИМТ 28 (формально «избыточный вес» по старой классификации), но с диабетом 2 типа, гипертензией и синдромом апноэ сна, получает диагноз «клиническое ожирение» и подлежит активному лечению.

Это полная инверсия логики ВОЗ 1995 года. Раньше ИМТ был входной точкой и определял категорию. Теперь ИМТ — только один из критериев скрининга, а диагноз ставится по сочетанию антропометрических данных и функциональных нарушений.

Комиссия Lancet 2025 года, разумеется, не отменяет ИМТ. Она перемещает его на место, которое он, по идее, и должен занимать: грубый скрининг популяции, после которого нужны конкретные измерения и клиническая оценка. Авторы отчёта прямо пишут: «ИМТ — полезный показатель на уровне популяции, но недостаточный для индивидуальной диагностики».

Через 193 года после публикации индекса Кетле и через 53 года после переименования Кизом международная комиссия фактически вернула индексу его исходное предназначение.

VIII. Россия: ИМТ как был, так и остался

В России официальные клинические рекомендации Минздрава по диагностике и лечению ожирения у взрослых полагаются на классическую классификацию ВОЗ 1995/2000 годов. Действующие рекомендации использует пороги ВОЗ напрямую:

  • ИМТ < 18,5 — дефицит массы тела;
  • ИМТ 18,5–24,9 — норма;
  • ИМТ 25,0–29,9 — избыточная масса тела;
  • ИМТ 30,0–34,9 — ожирение I степени;
  • ИМТ 35,0–39,9 — ожирение II степени;
  • ИМТ ≥ 40 — ожирение III степени.

Этнические поправки для российских популяций официально не введены, хотя население России крайне разнородно по антропометрическим характеристикам: для жителей Севера, Кавказа, Поволжья, Дальнего Востока универсальная граница ИМТ 25 заведомо не оптимальна. Тем не менее единая шкала ВОЗ применяется ко всем.

Новые критерии комиссии Lancet 2025 года в российские клинические рекомендации к моменту написания этого поста (середина 2026 года) ещё не интегрированы.

Параллельно с этим в массовой российской культуре до сих пор живёт формула Брока — то самое правило «рост минус 100». Оно передаётся старшими поколениями младшим, его рекомендуют участковые терапевты «по старой памяти», его используют в обычном бытовом разговоре («мне до идеала надо ещё пять килограммов сбросить»). Формула Брока и ИМТ ВОЗ сосуществуют в российском общественном сознании параллельно, при этом для большинства людей они не вступают в противоречие просто потому, что мало кто считает по обеим сразу.

IX. Что с этим делать практически

Если попытаться собрать всё вышесказанное в практическую картину, получится так.

Первое. ИМТ — это не индивидуальный диагноз, а грубый скрининг. Изначально он был придуман как популяционный показатель и почти двести лет применяется именно так в эпидемиологии. Граница «25» — это статистический порог из американских и западноевропейских данных середины XX века, перенесённый на весь мир без серьёзного обоснования и без поправок на индивидуальные различия.

Второе. ИМТ работает приемлемо для большинства взрослых европейского телосложения возраста 30–60 лет, без выраженной мышечной массы или худощавости. Для всех остальных категорий — спортсменов, пожилых, азиатов, полинезийцев, людей с заметной потерей мышечной массы, беременных и так далее — он либо неинформативен, либо вводит в заблуждение.

Третье. Если хотите оценить своё состояние реалистично, считайте не только ИМТ. Обязательно измеряйте окружность талии. Это лучший простой показатель количества висцерального жира — того самого, который реально опасен. Пороги риска:

  • Мужчины: ОТ > 94 см — повышенный риск, > 102 см — высокий;
  • Женщины: ОТ > 80 см — повышенный риск, > 88 см — высокий.

Простое отношение окружность талии к росту > 0,5 — ещё проще и в некоторых исследованиях лучше предсказывает риск ССЗ, чем сам ИМТ. То есть для человека ростом 175 см окружность талии не должна превышать 87,5 см.

Четвёртое. Если есть возможность, измерьте состав тела — на биоимпедансном анализаторе (есть во многих фитнес-клубах, спортивных диспансерах, эндокринологических кабинетах) или на DEXA-сканере (точнее, но дороже и доступно только в крупных медицинских центрах). Они покажут ваш процент жира. Нормальный диапазон: мужчины 10–20%, женщины 18–28% (с возрастом — выше). ИМТ может «врать» в обе стороны на 5 и более единиц по сравнению с реальным процентом жира.

Пятое. Главное, на что надо смотреть — это метаболические маркеры, а не вес. Раз в год сдайте: глюкозу натощак (в идеале — гликированный гемоглобин HbA1c), липидный профиль (общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды), артериальное давление измеряйте дома регулярно. Если все эти показатели в норме, ваш «лишний» ИМТ 26 или 27 не является показанием к панике или агрессивному похудению. Если все эти показатели не в норме, никакой нормальный ИМТ вас не оправдывает.

Шестое. Не пользуйтесь формулой Брока. «Рост минус сто» — это правило XIX века, которое заведомо промахивается в обе стороны для большей части роста и не учитывает ни мышечную массу, ни возраст, ни расу. Если уж нужна простая формула — для очень грубой оценки используйте ИМТ, понимая его ограничения.

Седьмое. Если у вас формальный ИМТ ≥ 30, это сигнал к посещению эндокринолога, но не диагноз ожирения сам по себе. По новой классификации Lancet 2025 года вы можете оказаться либо в категории «предклиническое ожирение» (нужно наблюдение и профилактика), либо «клиническое ожирение» (нужно активное лечение). Разница принципиальная. В России классификация Lancet пока не внедрена в клинические рекомендации, но грамотный эндокринолог о ней знает.

Восьмое. Не доверяйте автоматическим калькуляторам ИМТ в фитнес-приложениях и не позволяйте им формировать у вас тревогу. Они оперируют грубой формулой XIX века, наложенной на пороги, придуманные для усреднённого американца середины XX века. Это не ваш диагноз; это статистическая абстракция, которую при желании можно использовать как ориентир, но не как окончательную оценку.

X. Финал

ИМТ — это история о том, как удобный инструмент описания популяций превратился в строгий диагноз для каждого человека. Адольф Кетле, придумавший индекс в 1832 году, использовал его, чтобы говорить про общество. Ансель Киз, переименовавший его в 1972-м, рекомендовал применять для работы с большими выборками — там, где сделать каждому человеку точные замеры жира физически невозможно. Никто из них не предлагал ИМТ как индивидуальное мерило здоровья.

Это произошло уже потом — в 1995-м, когда ВОЗ опубликовала пороги 18,5/25/30 и системы здравоохранения мира приняли их без долгого обсуждения. Простой формулой стало возможным за две секунды разделить любое население на «здоровых» и «нет», и эта простота оказалась слишком привлекательной, чтобы от неё отказываться. Получился универсальный медицинский норматив, не учитывающий ни мышечной массы, ни висцерального жира, ни этничности, ни возраста.

Через тридцать лет после того отчёта мир медленно начал возвращаться к более реалистичной картине. Комиссия Lancet 2025 года формально предложила то, что давно было ясно специалистам: ИМТ можно использовать как первый ориентир, но диагноз ставится по совокупности — антропометрии, функциональным нарушениям, метаболическим маркерам. Один-единственный показатель не должен решать судьбу.

В общем, если ваш ИМТ оказывается в неправильном диапазоне, это не приговор. Это повод задать себе несколько вопросов: какая у меня окружность талии, какой у меня уровень глюкозы, какое у меня давление, есть ли у меня жалобы. Если ответы хорошие — ваш «избыточный» ИМТ означает, что вы либо мускулистее среднего европейца, либо относитесь к этнической группе, для которой нормы должны быть другими, либо просто старше тех, на ком эти границы калибровались. Если ответы плохие — то проблема не в самой цифре ИМТ, а в том, что за ней стоит, и заниматься надо именно этим.

«Двадцать пять» — это не граница здоровья. Это граница, удобная для статистических отчётов, которая стала персональной нормой по инерции. Знать её полезно. Жить по ней — необязательно.

Использованные исследования и источники

Предыдущий
Наверх