zharkevich.ru
Амнистия холестерина

Амнистия холестерина

· 8 мин чтения

Несколько поколений человечества выросли с твёрдым знанием: холестерин — это враг, а яйца, особенно желток, надо есть пореже. В российских поликлиниках до сих пор советуют «не больше одного-двух яиц в неделю», а само слово «холестерин» в анализах читается как приговор. Тем временем наука за последние двадцать лет тихо переобулась и переписала почти всё, что мы знали о холестерине.

Но новая картина вовсе не такая простая, какой её рисуют интернет-гуру, и вокруг холестерина сегодня спорят сразу несколько лагерей. Одни по-прежнему уверены, что он убивает, а яйца надо считать поштучно. Другие объявили его совершенно безвредным, а высокий ЛПНП в анализах — выдумкой врачей. Третьи твердят, что виноват вообще не холестерин, а сахар и воспаление сосудов. И отдельно кипят страсти вокруг статинов: то ли спасение, то ли яд. Истина, как обычно, не совпадает ни с одним лозунгом и собирается из кусочков. Давайте разберём всё это по порядку.

Холестерин — это не яд, а несущая конструкция

Начнём с того, что без холестерина вы бы попросту умерли. Это не отход и не загрязнитель, а строительный материал, без которого организм не работает.

Из холестерина собрана оболочка каждой вашей клетки. Из него печень делает желчь, без которой не усвоить жиры. Из него под действием солнца получается витамин D. И, что особенно важно, из холестерина организм синтезирует стероидные гормоны — кортизол, а также все половые гормоны, тестостерон, эстрогены, прогестерон. То есть вещество, которое нам десятилетиями рисовали исключительно злодеем, на самом деле является сырьём для половины жизненно важных процессов. Объявить его врагом примерно так же логично, как объявить врагом воду или белок.

Большую часть вы не съедаете, а производите сами

Теперь главный факт, который рушит всю логику совета «не ешьте холестерин». Подавляющую часть холестерина в крови мы производим сами, а не получаем с едой. Печень и другие ткани синтезируют около 70–80 % всего холестерина, это примерно 600–900 мг в день, и лишь небольшая часть приходит из пищи, да и та усваивается не вся.

Больше того, в организме встроен механизм саморегуляции. Чем больше холестерина приходит с едой, тем меньше его выделяет печень, и наоборот. Поэтому, сколько бы яиц вы ни съели, тело просто подкручивает собственное производство и держит уровень примерно одинаковым. Связь между холестерином в тарелке и холестерином в крови оказывается на удивление слабой. Именно из-за этого старая идея «съел желток — поднял холестерин» в общем случае не работает.

Поэтому яйца и оправдали

Из-за этого и произошла реабилитация яйца, одного из самых богатых холестерином продукта. Когда исследования это наконец признали, американские диетические рекомендации в редакции 2015–2020 годов убрали потолок в 300 мг холестерина в день, который не менялся с 1968 года. Крупные обзоры наблюдательных исследований не находят связи между умеренным потреблением яиц и смертностью от болезней сердца.

Без оговорок, правда, не обходится. Небольшая доля людей реагирует на пищевой холестерин сильнее остальных, у них уровень в крови всё же подрастает. И важно не само яйцо, а компания, в которой оно подаётся, потому что яичница на сливочном масле рядом с жареным беконом и белым тостом — это уже совсем другой разговор, чем просто яйцо. Но страх «не больше двух желтков в неделю» можно спокойно отправить на пенсию. Для большинства людей яйцо это нормальная еда, а не фактор риска.

«Плохой» и «хороший» — ярлыки, которые всех путают

Дальше начинается путаница, которой поддаются большинство людей. «Плохой» и «хороший» холестерин — это вообще не два разных холестерина. Молекула холестерина одна и та же. У них просто разные перевозчики.

Холестерин не растворяется в крови и не может плавать в ней сам по себе, поэтому его развозят по организму белково-жировые контейнеры, липопротеины. ЛПНП (липопротеины низкой плотности) везут холестерин из печени в ткани, ЛПВП (высокой плотности) собирают излишки обратно. Вот их-то и прозвали «плохим» и «хорошим». Клички вышли неудачные, потому что они создают ощущение, будто внутри вас плещется какой-то ядовитый сорт холестерина. Никакого ядовитого сорта нет, есть всего лишь разные грузовики с разным маршрутом, но с одним и тем же грузом.

Но значит ли это, что ЛПНП безобиден?

Из того, что холестерин необходим, а яйца безвредны, так и хочется сделать вывод, что «плохой» холестерин на самом деле не плохой, и высокого ЛПНП в анализах бояться не стоит. К сожалению, это не так.

Согласно консенсусу Европейского общества атеросклероза, который сводит воедино генетику, эпидемиологию, менделевскую рандомизацию и клинические испытания, ЛПНП — это причинный фактор атеросклероза, а не невинный свидетель. Не «связан», не «сопутствует», а именно вызывает. Чем выше уровень ЛПНП и чем дольше он держится, тем выше риск, и зависимость эта дозовая. Самое наглядное доказательство — люди с семейной гиперхолестеринемией, у которых ЛПНП генетически высокий с рождения. У них случаются ранние инфаркты без диабета и повышенного сахара, просто потому что частиц ЛПНП слишком много.

Как именно ЛПНП вредит, вполне понятно. Когда частиц ЛПНП в крови много, они проникают в стенку артерии и застревают там. Внутри стенки они окисляются и изменяются, и уже на это организм отвечает воспалением: иммунные клетки сбегаются, поглощают изменённый ЛПНП, превращаются в «пенистые» клетки, и постепенно нарастает бляшка. То есть воспаление в этой истории действительно есть, но оно по большей части не причина, а ответ на застрявший и окислившийся ЛПНП. Сначала в стенку набивается слишком много частиц, а затем начинается воспаление.

А что с воспалением и сахаром?

Вернёмся к тем, кто винит во всём сахар и воспаление, а не холестерин. Они правы ровно наполовину. Воспаление и нарушенный обмен веществ действительно важны, отмахиваться от них глупо. Но работают они не вместо ЛПНП, а в паре с ним.

Что воспаление вносит самостоятельный вклад, доказано прямо. В исследовании CANTOS противовоспалительный препарат снижал число сердечных событий, не трогая ЛПНП вообще. А с 2023 года в США для снижения сердечно-сосудистого риска официально разрешён колхицин, тоже противовоспалительное средство. Есть даже отдельное понятие «остаточный воспалительный риск»: часть людей продолжает получать инфаркты при низком холестерине именно из-за тлеющего воспаления. Так что воспаление это полноправный второй виновник, а не выдумка.

Чтобы понять, как суммируются риски, стоит разделить две разные вещи: рост бляшки и её разрыв. Инфаркт случается не оттого, что бляшка медленно растёт, а оттого, что она внезапно рвётся, и на месте разрыва мгновенно сворачивается тромб, перекрывающий сосуд. Так вот, строит бляшку именно застрявший ЛПНП, а вот делает её опасной и доводит до разрыва воспаление. Поэтому в том же CANTOS гашение воспаления и снизило число инфарктов, не трогая холестерин: бляшки никуда не делись, но рвались они реже. Если совсем грубо, ЛПНП закладывает взрывчатку, а воспаление и расшатанный обмен веществ поджигают фитиль.

Сюда же относится и сахар, точнее инсулинорезистентность. Когда обмен веществ нарушен, меняется и сам набор частиц в крови. При инсулинорезистентности растут триглицериды, падает «хороший» ЛПВП и появляется много мелких плотных частиц ЛПНП, а именно такие легче всего проникают в стенку сосуда и охотнее окисляются. Плюс высокий сахар сам по себе повреждает стенки сосудов и провоцирует воспаление. Поэтому у диабетика атеросклероз развивается быстрее и злее.

Вот теперь картину можно собрать целиком. Это не «ЛПНП ни при чём, виноват сахар» и не «сахар ни при чём, виноват только холестерин». Чтобы выросла бляшка, нужен ЛПНП, который в неё встраивается, это обязательное условие. А насколько быстро и сильно он навредит, зависит от воспаления и состояние обмена веществ. Вот факторы риска: курение, давление, высокий сахар, инсулинорезистентность. Высокий ЛПНП при здоровом обмене веществ — это плохо, а высокий ЛПНП вместе с инсулинорезистентностью — гораздо хуже.

Несколько слов о статинах

Раз речь зашла о высоком ЛПНП, нельзя не вспомнить про статины. И здесь, как и с самим холестерином, имеются полярные точки зрения

В реальности дела обстоят вот так: у людей, которые уже перенесли инфаркт или инсульт или имеют явные болезни сосудов, статины убедительно снижают риск повторной катастрофы и смерти. Это так называемая вторичная профилактика, и доказательства здесь крепкие. Сложнее со здоровыми людьми из группы низкого риска: польза есть, но в абсолютных числах небольшая, и тут уже уместен честный разговор с врачом о соотношении пользы и неудобств, а не раздача таблеток всем подряд после пятидесяти.

Страшилки о статинах при этом сильно раздуты. Да, бывают мышечные боли, есть небольшое повышение риска диабета, но тяжёлые осложнения редки, а заметная часть жалоб на боли в слепых испытаниях оказывается эффектом ожидания, а не самого лекарства. Любопытно и то, что статины не просто снижают ЛПНП, они ещё и гасят воспаление, что лишний раз связывает обе линии этого рассказа. Так что модное «статины это заговор фармы» — ровно такой же миф, как «яйца убивают», только с другой стороны.

Что в итоге

В итоге холестерин необходим настолько, что организм даже вырабатывает его сам. Яйца можно есть спокойно, и нет причин выбрасывать желток. Высокий ЛПНП в крови это не выдумка врачей, а реальный причинный фактор риска, на который стоит обращать внимание.

Не нужно бояться еды, богатой холестерином. Намного целесообразнее всерьёз заняться тем, что действительно снижает риск: не курить, держать в норме давление, вес и сахар, больше двигаться, лечить инсулинорезистентность. Знать свои цифры, а не гадать. А статины воспринимать не как яд и не как конфету, а как инструмент для тех, кому он по риску показан, и решать это с врачом. И главное, не менять один красивый миф на другой, потому что и «холестерин — это смерть», и «холестерин — это обман» одинаково далеки от того, как всё устроено на самом деле.

Источники

Предыдущий
Наверх