2 литра воды в день и пропавшая оговорка

Пейте два литра воды в день. Чай, кофе, суп и газировка не считаются. Считается только вода — чистая, прозрачная, негазированная. Восемь стаканов по 250 миллилитров каждый, равномерно распределённых по дню. Иначе обезвоживание, плохая кожа, токсины не выводятся, плохая работа почек и тромбоз.

Эту мантру повторяют буквально везде. На сайтах поликлиник и в фитнес-приложениях, которые гонят пуш-уведомление каждый час: «Пора попить воды». В книгах про похудение, в роликах нутрициологов на ютубе, в интервью диетологов на утреннем телевидении, в рекомендациях терапевта в поликлинике на районе. И даже в справочниках Минздрава. Там, правда, числа чуть другие, но суть та же: пейте больше воды, организм просит, ему нужно.

В нашем культурном поле это уже не «совет», а почти медицинская истина — нечто вроде «вода — это жизнь», только с конкретным численным выражением. Только вот этой норме, как и 10 тысячам шагов, нет научного обоснования. И никогда не было.

Точное происхождение пресловутой двухлитровой «нормы» известно и совершенно прозаично. В 1945 году одна экспертная комиссия в США опубликовала отчёт о нормах питания. В одном из его абзацев, посвящённом потреблению жидкости, было два предложения. Первое говорило: «взрослому человеку требуется около 2,5 л воды в день». Второе уточняло: «бо́льшая часть этого количества содержится в готовой пище».

Первое предложение прочитали все. Второе почему-то не дочитали. Ниасилили. И то, что должно было оставаться лабораторной ремаркой к балансу макронутриентов, превратилось в глобальный медицинский лозунг, который пять с лишним десятилетий повторяют ровно в той форме, в которой его и не должны были повторять.

В 2002 году профессор физиологии Дартмутской медицинской школы Хайнц Вальтин впервые потратил десять месяцев на то, чтобы найти научное основание этой нормы. Не нашёл ни одной публикации, которая бы его давала. Опубликовал об этом разгромный обзор в American Journal of Physiology. Но мир не дрогнул, мантра по-прежнему висит на каждой стене.

Это история одного американского отчёта 1945 года, одной не дочитанной до конца строчки и тех самых «двух литров чистой воды в день», которые из этой строчки превратились в глобальный медицинский лозунг.

I. Что на самом деле говорил отчёт 1945 года

В 1941 году в США создана Food and Nutrition Board — комиссия при Национальной академии наук, которая должна была давать государству рекомендации по питанию и пищевой безопасности в условиях войны. Комиссия выпускала Recommended Dietary Allowances — стандарт, на котором потом строилось всё американское нормирование питания, от армейских пайков до школьных обедов.

В 1945 году вышло переиздание этого стандарта. Среди прочего там был и абзац про потребление жидкости. Полный текст этого фрагмента (по библиографической ссылке у Вальтина 2002 года — Recommended Dietary Allowances, revised 1945, National Research Council, Reprint and Circular Series No. 122) звучит так:

A suitable allowance of water for adults is 2.5 liters daily in most instances. An ordinary standard for diverse persons is 1 milliliter for each calorie of food. Most of this quantity is contained in prepared foods.

В переводе:

Подходящая норма воды для взрослых в большинстве случаев составляет 2,5 литра в сутки. Обычный стандарт для разных людей — 1 миллилитр на каждую калорию пищи. Бо́льшая часть этого количества содержится в готовой пище.

Заметьте структуру: три предложения. Первое называет число — 2,5 литра. Второе привязывает его к калориям. Третье прямо предупреждает: это количество уже включает воду из еды.

Посчитаем. По формуле NRC «1 мл на калорию» для типичного современного рациона 2 000 ккал общая суточная норма жидкости получается около 2 000 мл, а не 2,5 литра «сверх еды». По более поздним и точным данным Institute of Medicine (2004), еда даёт примерно 20 % всей жидкости (помидоры, огурцы, супы, фрукты), остальные 80 % — любые напитки: вода, чай, кофе, молоко, сок, кефир. То есть для 2 000-калорийного рациона выходит около 400 мл из еды и около 1 600 мл из всевозможных напитков. Никаких «двух литров именно чистой воды дополнительно» отчёт не требует — необходимая жидкость размазана между едой и любыми питьевыми источниками.

Возникает закономерный вопрос: если отчёт говорит «2,5 литра в сутки» — почему мантра звучит как «8 стаканов»? Это, в общем-то, отдельная история округлений. Вальтин в той же статье 2002 года проследил вероятное происхождение «стаканной» формы. В 1974 году нутриционист Фредерик Стэр (Frederick Stare) и Маргарет Маквильямс в книге Nutrition for Good Health первыми привязали жидкостную норму к стаканам: «среднему взрослому нужно где-то от 6 до 8 стаканов в сутки, и это могут быть кофе, чай, молоко, газировка, пиво — фрукты и овощи тоже хорошие источники воды». Формула «6–8 стаканов, считая всё» постепенно потеряла оговорку «считая всё» и превратилась в «8 стаканов именно чистой воды». В 1980–90-е её подхватила индустрия бутилированной воды, и к 2000-м конструкция «8×8» (восемь стаканов по 8 жидких унций) стала глобальным маркетинговым лозунгом.

С арифметикой здесь интересно. 8 × 8 жидких унций = 64 унции ≈ 1,9 литра. В русском метрическом переложении 8 стаканов × 250 мл = 2,0 литра. Ни 2,5 (как у NRC), ни «именно чистая вода» (как требует мантра) не сходятся ни с одним источником. То, что висит на каждой бутылке и в каждой памятке — это удобное круглое число, рождённое из округления, конверсии унций и маркетинга «8 на 8», а не из физиологии воды.

В русскоязычной интерпретации до сих пор бытует версия, что «2 литра» — это якобы рекомендация ВОЗ. Никакой такой рекомендации ВОЗ никогда не делала. И никакой жёсткой нормы «именно чистой воды» в отчёте NRC 1945 года тоже не было — там прямым текстом сказано «most of this quantity is contained in prepared foods».

Так и сложилось. Из трёх предложений NRC 1945 года в обиход попало только первое, и оно через серию округлений и упрощений превратилось в «8 стаканов чистой воды в день». Третье предложение, «бо́льшая часть содержится в еде», потерялось целиком. Калорийная привязка из второго забылась. К концу XX века от исходного отчёта остался один лозунг, в котором ни число 8, ни «именно чистая вода», ни «дополнительно» не выводятся ни из одного источника — это уже самостоятельный маркетинговый продукт, который с физиологией воды связан только общим словом «вода».

II. 2002 год: Хайнц Вальтин ищет научное основание десять месяцев

В 2002 году профессор физиологии Хайнц Вальтин (Heinz Valtin), почётный сотрудник Дартмутской медицинской школы, специалист по физиологии почек и автор двух стандартных учебников по водно-электролитному балансу, решает разобраться: откуда вообще взялась эта рекомендация про восемь стаканов в день и какое у неё научное основание.

Он взял в помощь профессионального библиотекаря и прочесал все доступные базы данных — Medline, более старые источники, ручные обзоры медицинской литературы XIX–XX веков. Затем связался с ведущими специалистами по питанию. Работа заняла десять месяцев.

Результаты опубликовали в августе 2002 года в American Journal of Physiology — Regulatory, Integrative and Comparative Physiology под названием «Drink at least eight glasses of water per day.» Really? Is there scientific evidence for «8×8»?

Главный вывод:

«За десять месяцев поиска с помощью профессионального библиотекаря я не нашёл ни одной работы, дающей научное обоснование этой рекомендации».

Дополнительно Вальтин делает несколько важных уточнений:

• средняя фактическая жидкостная норма у тысяч здоровых людей по результатам опубликованных опросных исследований меньше, чем предписанные «восемь стаканов»;
• жидкость не обязана быть водой. Чай, кофе, молоко, соки, супы — всё это учитывается в общем балансе;
• миф о мочегонном кофе — отдельная иллюзия, не имеющая надёжного основания (об этом ниже подробнее).

Вальтин не призывал прекратить пить воду. Он специально уточнил, что в отдельных клинических ситуациях — мочекаменная болезнь, профилактика тромбозов у обездвиженных пациентов, тяжёлая физическая нагрузка, жаркий климат, длительные авиаперелёты — повышенное потребление воды действительно показано. Но как универсальная рекомендация для здорового взрослого «обязательно восемь стаканов в день» — это, цитируя его статью прямо, «не более чем популярный совет, не имеющий научного основания».

Через несколько лет, в интервью Nutrition Action Healthletter, Вальтин выразился ещё резче:

«Я провёл в поиске десять месяцев с профессиональным библиотекарем. Но не нашлось ни одной статьи, которая давала бы этой рекомендации хоть какое-то научное обоснование».

III. Что наука говорит о потребности в жидкости на самом деле

С 2002 года, после статьи Вальтина, тема стала одной из самых пересматриваемых в физиологии питания. Несколько крупных научных органов выпустили обновлённые рекомендации, опирающиеся уже на популяционные данные о реальном потреблении жидкости, а не на интерпретацию отчёта 1945 года.

Institute of Medicine (США), 2004. В своих Dietary Reference Intakes for Water комиссия сформулировала «адекватное потребление» для взрослых как ориентир, не как жёсткую норму:

• 3,7 литра общей жидкости в сутки для мужчин;
• 2,7 литра общей жидкости в сутки для женщин.

Это вся жидкость, включая ту, что содержится в еде. Около 20 % этого объёма приходится на воду из пищи (овощи, фрукты, супы, мясо), остальные 80 % — из любых напитков, не только воды. То есть «питьевая» часть составляет около 3 литров в день для мужчин и 2,2 литра для женщин. Не «2 литра чистой воды», а столько-то жидкости в любом виде: чая, кофе, молока, супа, сока, любых других напитков.

IOM-числа заметно выше, чем те, что получаются по формуле NRC 1945 года (≈2 литра общей жидкости для рациона 2 000 ккал). Это не противоречие. NRC давал минимальную физиологическую оценку — сколько нужно, чтобы покрыть базовые потери. IOM — эмпирическое наблюдение, сколько на самом деле потребляют здоровые взрослые без признаков обезвоживания. Реальная норма — где-то в этом диапазоне, и привязка к точному числу всегда условна.

European Food Safety Authority (EFSA), 2010. Европейский регулятор в своих рекомендациях указывает похожие значения: 2,5 литра общей жидкости в день для мужчин, 2,0 литра для женщин, тоже с учётом всех источников.

Главное в обеих рекомендациях. Оба документа подчёркивают: это «адекватное потребление», то есть оценка того, сколько люди потребляют в норме при отсутствии симптомов обезвоживания, а не жёсткая норма, ниже которой начинается обезвоживание. Индивидуальная потребность сильно варьируется в зависимости от:

• массы тела (примерно 30 мл/кг при нормальном весе и умеренной активности);
• температуры окружающей среды (в жарком климате — заметно больше);
• физической активности (марафонец потребляет 4–6 литров за тренировку);
• характера пищи (соль и большое количество белка повышают потребность, влажная пища с овощами и фруктами — снижает);
• физиологии (беременность, лактация, лихорадка, диарея).

И самое главное: жажда — надёжный регулятор для здорового взрослого. Эволюция настроила механизм осморецепторов в гипоталамусе так, что чувство жажды появляется задолго до клинически значимого обезвоживания. Современная физиология этот механизм считает достаточным для большинства здоровых людей. Идея «надо пить заранее, до жажды» — это рекомендация для спортсменов и людей с особыми условиями, не для всех.

IV. Миф о мочегонном кофе

Отдельный фрагмент этой темы — утверждение о том, что кофе и чай «не считаются», потому что они якобы выводят жидкость из организма. Этот миф — почти такая же догма, как и сами «два литра». И тоже не имеет научного основания в той форме, в которой он распространён.

В 2003 году Рональд Моган и Дженнифер Гриффин из Loughborough University опубликовали в Journal of Human Nutrition and Dietetics систематический обзор под названием Caffeine ingestion and fluid balance: a review. Авторы прочесали базу Medline за период с 1966 по март 2002 года, отобрав все публикации о связи кофеина с балансом жидкости.

Главные выводы:

• разовая большая доза кофеина (250–300 мг и больше — это 2–3 чашки сваренного кофе или 5–8 чашек чая) у людей, которые не пили кофе несколько дней подряд, действительно даёт краткосрочный мочегонный эффект;
• у регулярно пьющих кофе этот эффект почти исчезает: организм быстро вырабатывает толерантность к кофеину, и стандартная чашка кофе или чая на привычного потребителя мочегонного воздействия не оказывает;
• кофеин в обычных порциях напитков (чай, кофе, кола) у регулярно пьющих не приводит к чистой потере жидкости.

Прямая цитата из выводов авторов:

«Нет научных оснований воздерживаться от напитков с кофеином в ситуациях, когда может быть нарушен водный баланс».

То есть для человека, который пьёт кофе или чай каждый день, а это абсолютное большинство, чашка кофе или чая идёт в общий жидкостный баланс на тех же правах, что и стакан воды. Никаких «не считается». Никакого «кофе сушит». Никакого «после кофе нужно дополнительно выпивать воду, чтобы компенсировать потерю жидкости».

Это, повторюсь, не значит, что нужно жить на одном кофе. Это значит, что в пересчёте на жидкостный баланс кофе и чай — нормальная еда.

V. Когда воды бывает слишком много: гипонатриемия

Параллельно с мифом о пользе «лишней» воды развивается малоизвестная в массовой культуре, но хорошо описанная клиническая реальность: избыточное потребление воды может убить.

Состояние называется гипонатриемия — снижение концентрации натрия в крови ниже 135 ммоль/л. Натрий — главный электролит внеклеточной жидкости; если его относительная концентрация падает, клетки начинают набухать осмотически. Особенно опасен отёк клеток головного мозга — в закрытом черепе им расширяться некуда. Развивается отёк мозга, повышается внутричерепное давление, и в тяжёлых случаях отёкший мозг буквально продавливается в основание черепа, пережимая собственный ствол с центрами дыхания и кровообращения. Без срочной медицинской помощи это смерть.

Лучше всего такие случаи задокументированы у марафонцев. В 2005 году в New England Journal of Medicine вышла работа Кристофера Алмонда и коллег Hyponatremia among Runners in the Boston Marathon. Авторы собрали данные у 488 участников Бостонского марафона 2002 года — взяли пробы крови до и после, расспросили о потреблении жидкости во время дистанции. Результаты:

• у 13 % марафонцев (62 человека) после финиша диагностировали гипонатриемию;
• у трёх человек была критическая гипонатриемия — натрий ниже 120 ммоль/л, состояние, потенциально несовместимое с жизнью без срочной медицинской помощи;
• главный фактор риска — избыточное потребление воды во время бега в попытках «не дать развиться обезвоживанию» (вторичный — низкий вес).

Это произошло не в экзотической развивающейся стране. Это был один из самых организованных и медицински обеспеченных марафонов мира. Гипонатриемия там убивала людей не потому, что не было воды, а потому, что воды было слишком много и её слишком навязчиво предлагали.

После работы Алмонда American College of Sports Medicine и International Marathon Medical Directors Association изменили рекомендации для бегунов:

• пить по жажде, а не по «графику»;
• не превышать примерно 400–800 мл/час при беге на длинные дистанции;
• добавлять электролиты при нагрузках больше двух часов.

Конкретно для повседневной жизни здорового человека дойти до клинической гипонатриемии нужно сильно постараться — выпить за короткое время несколько литров чистой воды без еды. Но идея «больше — всегда лучше» с водой не работает, как почти всегда в физиологии. Кривая «польза от воды» нелинейная, как у шагов или сна: до порога польза растёт, после — плато, на больших значениях разворачивается во вред.

VI. Российский контекст: норма Минздрава и её внутреннее противоречие

Российский Минздрав в действующих Методических рекомендациях МР 2.3.1.0253-21 (утв. Роспотребнадзором 22 июля 2021 года) формально следует современной науке: норма потребления жидкости рассчитывается индивидуально, 25–30 мл на 1 кг массы тела для взрослого с нормальным весом, 40 мл/кг для худеющих, и включает воду, чай, кофе, компот, супы, соки, фрукты. То есть для человека весом 70 кг общая норма выходит примерно 1,75–2,1 литра в день — и это вся жидкость, не одна вода.

Главный внештатный терапевт Минздрава Оксана Драпкина в публичных рекомендациях НМИЦ ТПМ уточняет: чистой питьевой воды рекомендуется потреблять 50–70 % от общей жидкости, остальное — другие напитки и пища.

Но в тех же рекомендациях НМИЦ ТПМ обнаруживается странность. Прямо в тексте написано:

«Кофе способствует выведению жидкости, поэтому любителям кофе рекомендуется увеличить количество выпиваемой воды».

«Заменять воду другими напитками нельзя: любую другую жидкость организм воспринимает как еду, и тратит дополнительную энергию на её переваривание».

Первое утверждение — это ровно тот миф о «мочегонном кофе», который опровергли Моган и Гриффин ещё в 2003 году. Второе — биологически довольно странное: организм действительно тратит микроколичество энергии на термический эффект еды, но это никак не означает, что «вода ≠ жидкость в чае».

То есть в одной и той же официальной рекомендации Минздрава России одновременно соседствуют:

• современная норма «25–30 мл/кг, включая всё»;
• устаревший миф «кофе сушит»;
• ещё более устаревший миф «вода — это особый ресурс, который ничем не заменить».

Это, в общем-то, характерно для нашей публичной медицины: формальный документ держится близко к мировой науке, а популярные комментарии и рекомендации, написанные для пациента, перетаскивают в текст устоявшиеся представления, которые наукой уже опровергнуты.

Для рядового пациента это создаёт постоянный когнитивный диссонанс: с одной стороны, ему говорят «считаем всю жидкость», с другой — «но чай-кофе не считается», с третьей — «надо пить именно воду, а не напитки».

VII. Что с этим делать

Если попытаться собрать всё вышеперечисленное в практическую картину, она выглядит так.

Первое. Универсальной нормы «два литра чистой воды в день» в природе не существует. Это лозунг, выросший из одного недочитанного предложения американского отчёта 1945 года. Никакого медицинского обоснования за ним не стоит.

Второе. Считайте всю жидкость, а не «только воду». Чай, кофе, молоко, суп, компот, сок, кефир, кисель, минералка, газировка, пиво — всё это содержит воду и идёт в общий баланс. То же касается еды с высоким содержанием воды: помидоров, огурцов, арбуза, яблок, апельсинов. У сладких напитков и алкоголя есть свои отдельные минусы (сахар, калории, спирт), но в общем балансе жидкости они также должны учитываться.

Третье. Доверяйте жажде. Для здорового взрослого без особых условий это надёжный физиологический регулятор. Чувство жажды появляется задолго до клинически значимого обезвоживания. Гипоталамус справляется с этой задачей несколько сот тысяч лет.

Четвёртое. Если хочется индивидуальный ориентир, возьмите формулу Минздрава: 25–30 мл на 1 кг нормального веса в день, считая всю жидкость, включая пищу. Для среднего человека 60–80 кг это выходит 1,5–2,4 литра общей жидкости, из которых чистой питьевой воды — примерно 0,8–1,7 литра (50–70 % от общей нормы по тем же рекомендациям), остальное — еда и напитки.

Пятое. Контролируйте по моче, а не по часам. Светло-жёлтая моча — норма гидратации. Тёмно-жёлтая или насыщенно-янтарная — пейте больше. Совсем прозрачная — пьёте слишком много, можно сбавить. Никаких будильников «выпить стакан каждый час» здоровому человеку без особых условий не нужно.

Шестое. Кофе и чай — это жидкость. Если вы пьёте их регулярно (несколько чашек в день), они идут в общий баланс без всяких «но кофе обезвоживает». Не нужно дополнительно «компенсировать» кофе чистой водой — у регулярно пьющего человека толерантность к кофеину уже выработана, и мочегонного эффекта у обычной чашки нет.

Седьмое. Лишняя вода без жажды не приносит пользы, а даже вредит. Помимо неприятного дискомфорта (постоянные походы в туалет), есть редкий, но вполне реальный риск гипонатриемии у тех, кто пьёт слишком много слишком быстро. С водой та же история, что с шагами и сном: кривая «польза от количества» нелинейная — до определённого порога польза растёт, после порога выходит на плато, а на больших значениях разворачивается во вред.

Восьмое. Особые ситуации требуют особых решений. Жаркий климат, длительный перелёт, высокая физическая нагрузка, лихорадка, диарея, рвота, мочекаменная болезнь, беременность, лактация — это реальные показания пить больше. «Просто чтобы было» — не показание.

VIII. Финал

Восемь стаканов в день — это не научная норма. Это одно недочитанное предложение из американского отчёта 1945 года, превратившееся в глобальный медицинский лозунг полувековыми усилиями нутриционистов, журналистов, фитнес-индустрии, производителей бутилированной воды и разработчиками плакатов для поликлиник.

В 2002 году один профессор физиологии потратил десять месяцев на то, чтобы найти научное основание этой нормы, но не нашёл и честно об этом написал в рецензируемом журнале. Прошло двадцать четыре года. Мантра по-прежнему звучит на каждом фитнес-канале, в каждой памятке в поликлинике, в каждом приложении про похудение и в каждой рекомендации терапевта.

Иногда самое интересное в медицинской догме даже не то, что она неверна, а то, как долго её продолжают повторять после публикации научно обоснованного опровержения.

Использованные исследования и источники

• Valtin H. «Drink at least eight glasses of water per day.» Really? Is there scientific evidence for «8×8»? American Journal of Physiology — Regulatory, Integrative and Comparative Physiology, 2002. — полный текст · PubMed
• Food and Nutrition Board, National Academy of Sciences. Recommended Dietary Allowances, revised 1945. National Research Council, Reprint and Circular Series No. 122.
• Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Water, Potassium, Sodium, Chloride, and Sulfate. National Academies Press, 2004. — Открытый текст
• EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition, and Allergies. Scientific Opinion on Dietary Reference Values for water. EFSA Journal, 2010. — полный текст
• Maughan RJ, Griffin J. Caffeine ingestion and fluid balance: a review. Journal of Human Nutrition and Dietetics, 2003. — Wiley Online Library
• Almond CSD et al. Hyponatremia among Runners in the Boston Marathon. New England Journal of Medicine, 2005. — NEJM · PubMed
• Методические рекомендации МР 2.3.1.0253-21 «Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации». Утв. Роспотребнадзором 22 июля 2021 года. — полный текст
• ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России. Как рассчитать норму воды за день? — gnicpm.ru